Ваше имя:

Ваш e-mail:

Телефон:

Возраст:

Пол:

Город:

Кем вы работаете?

Какая проблема с кожей вас беспокоит?

Семейное положение

Предполагаемый тип кожи:
НормальнаяСухаяЖирнаяСмешанная

Состояние кожи:
ПигментацияПрыщи, высыпанияСухая, обезвоженнаяПористая с камедонами (черные точки)Морщины, дряблостьЧувствительная кожа (покраснения)ОтекиСледы от прыщей, рубцыВеснушки

Образ жизни:

Занятие физически активным спортом:

- Плавание:
• часто• редко• нет
- Бег:
• часто• редко• нет
- Фитнес:
• часто• редко• нет
- Бани/сауны:
• часто• редко• нет

Свой вариант:

Вредные привычки
• Курение• Алкоголь• Ночной образ жизни

Заболевания
• Написать список хронических заболеваний, перенесенных операций и лечения:

Чем и как вы ухаживаете за кожей, каждый день, утром и вечером
ОчищениеУмываниеТоникСывороткаКрем дневнойКрем ночнойМаскиДополнительные манипуляции (массажи, скрабы и т.п.)

Посещаете и вы косметолога, если да, то какую процедуру и как давно вы делали?